Главная Причины возникновения Особенности гемолиза у грудных детей. Гемолитическая болезнь новорожденных: этиология, причины, лечение

Особенности гемолиза у грудных детей. Гемолитическая болезнь новорожденных: этиология, причины, лечение

Гемолитические анемии (ГА) — это группа гетерогенных заболеваний, объединенных по единому патогенетическому признаку: укорочение продолжительности жизни эритроцитов, развитие гемолиза эритроцитов различной степени интенсивности.

Этиология и патогенез этих заболеваний различны, однако основной клинический симтомокомплекс единый: анемия гиперрегенераторного характера, нарушения билирубинового обмена за счет непрямой фракции, гепатолиенальный синдром. Для установления диагноза необходимо проведение дифференциальной диагностики со многими заболеваниями, в том числе связанными с нарушениями билирубинового обмена.

Общая цель — уметь диагностировать ГА, ориентироваться в нозологических формах ГА, определить тактику ведения больного.

Конкретные цели

Выделить основные признаки клинического симптомокомплекса гемолиза, поставить клинический диагноз, определить тактику ведения больного, оказать первую неотложную помощь при тяжелом гемолизе.

Теоретические вопросы

1. Классификация ГА.

2. Клинические черты основного симптомокомплекса ГА.

3. Наследственные ГА: этиология, патогенез, клиника, тактика лечения.

4. Приобретенные ГА: этиология, патогенез, клиника, тактика лечения.

Клиническая классификация

Наибольшее распространение до настоящего времени имеет классификация анемий, предложенная в 1979 году Л.И. Идельсоном:

— анемии, связанные с кровопотерей;

— анемии вследствие нарушения кроветворения;

— анемии вследствие повышенного кроворазрушения.

А. Наследственные:

1. Мембранопатии (микросфероцитоз, эллиптоцитоз, пиропойкилоцитоз, акантоцитоз, стоматоцитоз, пароксизмальная ночная гемоглобинурия).

2. Ферментопатии (дефекты цикла Эмбдена — Мейергофа, пентозофосфатного цикла, обмена нуклеотидов, метгемоглобинемия).

3. Гемолитические анемии вследствие дефектов структуры и синтеза гемоглобина (серповидноклеточная болезнь, талассемия, эритропорфирия).

В. Приобретенные:

1. Иммунные и иммунопатологические (аутоиммунные, изоиммунные, трансиммунные, гаптенные медикаментозные анемии).

3. Гемолитические анемии, обусловленные химическим повреждением эритроцитов (отравление тяжелыми металлами, ядом змей).

4. Витаминодефицитные (Е-витаминодефи-цитная анемия недоношенных).

5. Гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов (микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром), фрагментация эритроцитов, сочетающаяся с внутрисердечной патологией в результате прямой механической травмы эритроцитов при соприкосновении их с клапанным протезом, гигантские гематомы (синдром Казабаха — Меррита), гемангиома печени).

Исходя из вышеизложенной классификации можно сделать вывод, что ГА может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом заболевания.

Гемолиз эритроцитов может протекать остро, хронически и в виде гемолитического криза (острый гемолиз) на фоне хронического гемолиза.

Основные клинические черты гемолиза эритроцитов:

— анемия различной степени тяжести;

— нарушение билирубинового обмена за счет увеличения непрямой фракции в результате функциональной перегрузки печени продуктами распада гемоглобина;

— гепатолиенальный синдром с преимущественным увеличением селезенки вследствие повышенной функциональной нагрузки печени и повышенной секвестрационной функции селезенки.

При гемолитическом кризе больные предъявляют жалобы на общую слабость, повышение температуры тела, головную боль, снижение аппетита, тошноту, иногда рвоту, боль в животе или чувство тяжести в левом подреберье, желтуху, бледность кожных покровов с восковидным оттенком.

При объективном исследовании могут обращать на себя внимание стигмы дизэмбриогенеза: башенный череп, готическое небо, деформация челюстей, зубов, гиперхромия радужки, западение переносицы, микрофтальмия, кривошея и др.

Анемия носит гиперрегенераторный характер вследствие раздражения эритроидного ростка кроветворения с целью компенсации гемолиза. Лабораторным признаком гемолиза эритроцитов (острого или хронического) является повышенный ретикулоцитоз, появление нормоцитов вследствие выхода из костного мозга незрелых ядросодержащих эритроидных элементов, содержащих остатки ядер, относящихся к классу созревающих эритроидных элементов.

Все остальные проявления, которые могут встречаться при ГА, обусловлены заболеванием, на фоне которого протекает гемолиз эритроцитов. Таким образом, на начальном этапе диагностики ГА необходимо проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями:

— приобретенные и врожденные ГА и гемоглобинопатии;

— патология печени;

— миелопролиферативные заболевания;

— инфекционные заболевания.

Наследственные гемолитические анемии — большая группа заболеваний, объединяющая наследственные ГА, связанные с нарушением мембраны эритроцитов, ферментопатией эритроцитов, и анемии, связанные с нестабильностью гемоглобина.

Клиническая картина. Наследственные ГА, кроме гемолитического синдрома различной степени тяжести, протекающего хронически либо остро в виде криза, имеют общие фенотипические черты: башенный череп, западение переносицы, готическое небо, деформация челюстей, зубов, прогнатизм, может отмечаться синдактилия, полидактилия, микрофтальмия, гетерохромная радужка, кривошея. Рентгенологическими признаками расширения костно-мозгового плацдарма кроветворения являются симптом «щетки» на рентгенограммах черепа и утолщение внутренней пластинки лобной кости.

Обсудим отдельные нозологические формы наследственных заболеваний, имеющих наибольшее клиническое значение.

Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского — Шоффара) — генетическое заболевание (тип наследования — аутосомно-доминантный), сопровождающееся гемолизом различной интенсивности, снижением осмотической стойкости эритроцитов, сфероцитозом, спленомегалией и желтухой.

Этиология. Повышенная деструкция эритроцитов является результатом дефицита или патологии одного либо нескольких белков мембраны эритроцитов (дефект спектрина и аккирина и др.).

Патофизиология:

1. Потеря липидов в мембране эритроцитов.

2. Нарушение баланса натрия в эритроцитах (повышенное накопление в них воды).

3. Уменьшение площади эритроцита и уплотнение цитоплазмы (снижает способность эритроцитов к деформации при прохождении через селезеночные синусы).

Поврежденные эритроциты поглощаются макрофагами селезенки.

Клиническая картина. Течение заболевания волнообразное, гемолитический криз сменяется относительной ремиссией продолжительностью от нескольких месяцев до 1-2 лет. Гемолитический криз может провоцироваться инфекцией, психо-эмоциональным перенапряжением, физической нагрузкой, сменой климатической зоны. Течение заболевания может быть легким (бескризовым либо с частотой криза не чаще 1 раза в 1-2 года), среднетяжелым (кризы 2-3 раза в год) и тяжелым с частыми кризами и выраженным нарушением билирубинового обмена.

Особенности микросфероцитоза у детей раннего возраста:

— постепенное начало заболевания, медленное прогрессирование анемии, чаще тяжелое течение;

— выраженное нарушение билирубинового обмена;

— нередкое развитие паренхиматозного гепатита;

— у детей первых 3 месяцев микросфероцитоз и ретикулоцитоз выражены незначительно и появляются в более позднем возрасте. Характерно появление нормобластов, особенно при кризе;

— выход из криза происходит медленно;

— наряду со снижением минимальной осмотической стойкости эритроцитов наблюдается повышение максимальной осмотической стойкости эритроцитов.

Осложнения. У новорожденных — ядерная желтуха, у детей старше 1 месяца — желчнокаменная болезнь, хронический гепатит, цирроз печени. При частых гемотрансфузиях у лиц с тяжелым течением заболевания — гемосидероз. Арегенераторные кризы при парвовирусной инфекции.

Клинические особенности арегенераторных кризов:

— наблюдаются у детей 3-11 лет продолжительностью от 4-5 дней до 2 недель;

— острое начало криза с высокой температурной реакцией, выраженной интоксикацией;

— полное отсутствие иктеричности кожи и склер;

— размеры селезенки не нарастают соответственно степени тяжести анемии;

— в начале и на высоте гемолитического криза отсутствует ретикулоцитоз;

— у некоторых больных может быть тромбоцитопения;

— в миелограмме — угнетение кроветворения с преимущественным сужением эритроидного ростка (процесс обратим).

Лабораторная диагностика

1. Анемия различной степени тяжести. У 25 % больных анемия может не отмечаться вследствие компенсации. Средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците, цветной показатель могут быть нормальными, повышенными, сниженными.

2. Выраженный ретикулоцитоз.

3. Количество лейкоцитов, тромбоцитов нормальное, повышается после спленэктомии.

4. В мазках крови единичные микросфероциты (эритроциты меньших размеров, гиперхромные, без центрального просветления, пойкилоцитоз).

5. Уменьшение среднего объема эритроцитов при эритроцитометрии и смещение эритроцитометрической кривой влево.

6. Снижение осмотической стойкости эритроцитов: эритроциты быстро гемолизируются в гипотоническом растворе натрия хлорида (гемолиз начинается в 0,6-0,7% растворе).

7. Концентрация билирубина в сыворотке крови повышена за счет непрямой фракции различной степени выраженности.

8. В миелограмме — угнетение кроветворения с преимущественным сужением эритроидного ростка (процесс обратим).

Лечение. Метод выбора при лечении анемии Минковского — Шоффара — спленэктомия. Спленэктомия не показана больным с асимтоматическим течением заболевания. С целью профилактики тяжелых инфекционных осложнений перед или после спленэктомии рекомендуется профилактическая вакцинация антипневмококковой вакциной.

При гемолитическом кризе заместительная гемотрансфузия по жизненным показаниям в дозе 8-10 мг/кг, дезинтоксикационная терапия, коррекция водно-электролитного баланса, сердечно-сосудистые препараты по показаниям.

Глюкокортикоиды и препараты железа нецелесо-образны. При арегенераторном кризе показаны кортикостероиды коротким курсом в дозе 1-1,5 мг/кг.

Наследственные несфероцитарные гемолитические анемии, связанные с дефицитом ферментов эритроцитов, — гетерогенная группа анемий в результате нарушения различных ферментных систем утилизации глюкозы, большинство которых сопровождается хроническим или перемежающимся гемолизом с неспеци-фическим изменением морфологии эритроцитов: базофилия, полихромазия, сфероцитоз, мишеневидные эритроциты. Эта группа заболеваний характеризуется:

— нормальной осмотической резистентностью в инкубированной крови;

— повышенным аутогемолизом стерильной крови, инкубированной при температуре 37 °С (в норме через 48 часов процент лизиса эритроцитов составляет 0,4-4,5 %, при данном типе гемолитических анемий может гемолизироваться до 40 % эритроцитов);

— дефектным метаболизмом эритроцитов.

Клиническая картина наследственных несфероцитарных ГА: эпизоды гемолиза после воздействия оксидантов или инфекции; хроническая ГА; острый гемолиз после употребления бобов (фавизм); метгемоглобинопатия; желтуха новорожденных.

Наиболее распространенная аномалия эритроцитов — дефицит активности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (Г-6-ФДГ) . Структурный ген, обус-ловливающий синтез Г-6-ФДГ, расположен на Х-хромосоме, локус находится рядом с геном цветовой слепоты и поэтому нередко сочетается с дальтонизмом. Тип наследования неполностью доминантный, сцепленный с полом. В соответствии с этим мальчики являются гомозиготами и болеют этим заболеванием. Девочки-гомозиготы болеют, гетерозиготы имеют 50 % активности ферментов и не болеют.

Выделяют африканский, средиземноморский и редкие формы тяжелого дефицита Г-6-ФДГ.

Патогенез. Дефицитные по Г-6-ФДГ клетки ограничены в своей способности генерировать НАДФ и образовывать редуцированную форму глутатиона, которая необходима для уменьшения содержания перекиси водорода и свободных радикалов, возникающих при функционировании клеток. Кислородный взрыв, происходящий вследствие избытка перекиси водорода, ведет к денатурации белка, который прикрепляется к мембране эритроцита. Образующиеся так называемые тельца Гейнца изменяют форму и структуру эритроцита. При прохождении эритроцитов через печень и селезенку тельца Гейнца вместе с частью клеточной мембраны «отщипываются» макрофагами.

Клиническая картина дефицита Г-6-ФДГ. У новорожденных часто ГА протекает тяжело и требует заменного переливания крови. С созреванием глюкуронилтрансферазной системы печени степень гипербилирубинемии уменьшается.

У детей старшего возраста и взрослых дефицит Г-6-ФДГ проявляется хронической ГА, течение которой обычно ухудшается присоединением интеркуррентных заболеваний и/или приемом медикаментов.

Лекарственные препараты, вызывающие гемолиз эритроцитов при дефиците Г-6-ФДГ: противомалярийные препараты, сульфаниламиды, нитрофураны, анальгетики, химические вещества — метиленовый синий, нафталин, фенилгидразин, тринитротолуол и др. Острый гемолиз возникает на второй день приема медикаментов. Клиническая картина представлена острым гемолизом, острой почечной недостаточностью, у отдельных больных — ДВС-синдромом. Отмена препаратов приводит к прекращению гемолиза. В гемограмме, помимо признаков, характерных для гемолиза, отмечается нейтрофилез со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов.

Коррекция ацидоза при инфекции прекращает гемолиз.

Одно из наиболее тяжелых проявлений дефицита Г-6-ФДГ — фавизм. Он характерен для детей в возрасте 1-5 лет при употреблении в пищу конских бобов или вдыхании пыльцы этих растений. Острый гемолиз появляется через 5-24 часа после приема бобов. Отмечаются резкое побледнение кожи и слизистих оболочек, лихорадка, гемоглобинурия, боль в спине, гемоглобин (Нb) снижается до 60-40 г/л,. Часто осложняется острой почечной недостаточностью. После 3-4 дней от начала гемолиза происходит медленное выздоровление.

Лабораторная диагностика. Во время криза: анемия тяжелой степени, лейкоцитоз со сдвигом влево. Морфология эритроцитов при кризе: наличие телец Гейнца, фрагментированных клеток. Через 4-5 дней появляется ретикулоцитоз с пиком через 10-20 дней.

Анемия макро- или микроцитарная, в мазках периферической крови отмечается аномалия окраски, формы, наличие телец Гейнца. При массивном внутрисосудистом гемолизе — гемоглобинурия. Диагноз недостаточности Г-6-ФДГ должен основываться на прямом определении активности фермента. Показано определение активности Г-6-ФДГ у родственников больного.

Лечение. Отмена медикамента, вызвавшего криз. Лечение инфекции, декомпенсации сахарного диабета, на фоне которых возник криз. У новорожденных при выраженной гипербилирубинемии проводят заменное переливание крови. Дезинтоксикационная терапия, коррекция объема циркулирующей крови, кислотно-щелочного равновесия.

К заместительным гемотрансфузиям прибегают только при тяжелой анемии на фоне антикоагулянтов (массивный гемолиз эритроцитов ведет к высвобождению тромбопластических субстанций и провоцирует ДВС-синдром). При массивном внутрисосудистом гемолизе показан плазмаферез, при острой почечной недостаточности — гемодиализ.

Профилактические прививки проводятся только по эпидемиологическим показаниям.

Талассемии — группа заболеваний с наследственным нарушением синтеза одной или более цепей глобина. Вследствие нарушения баланса продукции цепей глобина развиваются неэффективный гемопоэз, дефектность продукции Hb, гемолиз и анемия различной степени тяжести.

Эпидемиология. Гемоглобинопатии — наиболее распространенные моногенные наследственные заболевания у детей (около 240 млн человек на Земле по данным Всемирной организации здравоохранения). Ежегодно в мире рождается и умирает около 200 тыс. человек с этим заболеванием. Гемоглобинопатии часто выявляют в Закавказье, Средней Азии, Дагестане, Молдавии, Башкирии и др.

Патофизиология. Каждая молекула Hb состоит из 2 раздельных пар идентичных цепей глобина. У взрослых Hb представлен HbА (96 %) и HbА2 (2,5 %). У плода преобладает фетальный HbF. Разнообразные типы талассемий связаны с дефектом любой полипептидной цепи глобина. Выборочный дефицит одной или более полипептидных цепей глобина имеет два непосредственных последствия:

— снижение синтеза Hb;

— дисбаланс синтеза цепей глобина с появлением избыточного количества цепей глобина;

— нарушение метаболических процессов в эритроците. Последний оказывается функционально неполноценным и разрушается в клетках ретикулоэндотелиальной системы, развиваются неэффективный эритропоэз и нарушение утилизации железа, образованного в результате распада Hb.

В зависимости от степени снижения синтеза той или иной полипептидной цепи молекулы Hb различают 2 основных типа талассемий: a и b. При a-талассемии HbА замещается полностью (при гомозиготной форме) либо частично (при гетерозиготной форме) на HbF и HbА2. При b-талассемии снижается или прекращается продукция b-цепей. Поскольку синтез a-цепей не нарушен, то в этом случае образование HbF и HbА2 будет идти интенсивнее.

Если больной гетерозиготен и одна из аллелей сохраняет способность продукции b-цепи, то в крови будет снижено количество HbА при повышенных количествах HbF и HbА2 (малая талассемия). Если больной гомозиготен, то в крови 80-90 % HbF и повышено количество HbА2 (большая талассемия — болезнь Кули).

Клиническая картина зависит от гомо- или гетерозиготности. По степени тяжести выделяют большую, малую и минимальную талассемию. Большая талассемия (болезнь Кули) чаще встречается у гомозигот с b-талассемией, характеризуется резким до 10 % снижением HbА при значительном увеличении фетального HbF. Для нее характерна прогрессирующая анемия с эритробластемией, гепатоспленомегалией, повышенным гемолизом с уробилирубинемией, но без желчных пигментов в моче, остеопороз с формированием монголоидного скелета лица, симптом «щетки», башенный череп, готическое небо (расширение плацдармов кроветворения). Отмечается отставание в психическом, умственном развитии, периодически отмечаются лихорадка, неинтенсивная желтуха и серый колорит кожи за счет гемосидероза, коричневая пигментация кожи. Живот резко увеличен в размере за счет колоссальных размеров печени, селезенки. По течению различают молниеносную, хроническую и затяжную хроническую форму, при которой больной доживает до половозрелого возраста.

Малая талассемия встречается у гетерозиготных носителей признака. Характеризуется теми же симптомами, что и большая, но менее выраженными. Заболевание протекает тяжело в раннем возрасте. Интеркуррентные инфекции, стрессы могут привести к гемолитическому кризу. Иногда единственными признаками болезни могут быть лабораторные изменения.

Лабораторная диагностика. Основным диагностическим критерием является выявление HbF, А2, Н при исследовании типов гемоглобина. В анализе периферической крови при большой талассемии тяжелая гипохромная микроцитарная анемия, эритробластоз, нормобластоз, ретикулоцитоз. В мазке выявляются мишеневидные эритроциты. Осмотическая резистентность эритроцитов высокая (гемолиз может наступать даже в 0,1-0,2% р-ре натрия хлорида).

На фоне частых гемотрансфузий повышается уровень сывороточного железа, ферритина. На рентгенограмме: остеопороз, симптом «щетки», «рыбьи» позвонки.

Лечение. При большой талассемии — частые заместительные гемотрансфузии 15 мл/кг 1 раз в 4-5 дней. Осложнения: гемосидероз, что требует проведения терапии дефероксамином (десферал), эксижадом с целью уменьшения перегрузки железом. Спленэктомия неэффективна. Радикальным способом лечения большой талассемии является аллотрансплантация костного мозга.

Серповидноклеточная болезнь. Термин «серповидноклеточная болезнь» применяется для обозначения патологического процесса, при котором наблюдается анемия, обусловленная носительством Hb, изменяющего структуру в условиях гипоксии.

Этиология и патогенез. Серповидноклеточная анемия — заболевание, при котором синтезируется патологический HbS. В b-цепи молекула глутаминовой кислоты замещается молекулой валина, что приводит к изменению свойств белковой молекулы глобина. Это небольшое изменение в структуре ответственно за глубокие нарушения молекулярной стабильности и растворимости. Изменяется электрический заряд Hb, эритроциты теряют возможность деконфигурации, склеиваются, гемолизируются в условиях гипоксии. Резкое уменьшение растворимости HbS в условиях гипоксии приводит к серповидной деформации эритроцитов, повышению вязкости крови, сосудистому стазу, прилипанию эритроцитов к эндотелию, тканевому повреждению и ишемии органов, что клинически проявляется болевым синдромом.

Способность эритроцитов образовывать серповидные формы пропорциональна содержанию HbS. У больных, эритроциты которых содержат менее 50 % HbS, не наблюдается симптомов заболевания. Серповидность усиливается при ацидозе, при алкалозе уменьшается. В синусах селезенки серповидно измененные эритроциты гемолизируются.

Кризы могут быть спровоцированы инфекцией, дегидратацией при лихорадке, ацидозом при голодании, гипоксией при различных заболеваниях.

Наследование и эпидемиология. Ген серповидности распространен в странах Среднего Востока, Греции, Индии, но чаще всего в тропической Африке с частотой гетерозиготности более 40 %. Отмечено географическое сочетание серповидноклеточной болезни с областями, эндемичными по малярии. У гомозигот с HbSS наблюдается наиболее классическая картина серповидноклеточной болезни, при гетерозиготной форме говорят о серповидноклеточной аномалии.

Клиническая картина. У новорожденных высокий уровень HbF выполняет защитную роль в течение первых 8-10 недель. В возрасте ребенка 3 и более месяца кризы чаще бывают спровоцированы ОРВИ, различными состояниями, сопровождающимися гипоксией, наркозом и др.

Выделяют несколько видов кризов при серповидноклеточной болезни.

Вазоокклюзионный криз: может возникать на фоне провоцирующих факторов как ежедневно, так и несколько раз в году. Характерны тканевая гипоксия и инфаркты органов вследствие нарушения микроциркуляции серповидно измененными эритроцитами. Сопровождается развитием параличей (стаз в мозговых сосудах), гематурией (стаз в почечных капиллярах), асептическим некрозом костей, кожными язвами, кардиомегалией, миалгией, инфарктом легкого, печени, селезенки. Частые кризы могут привести к фиброзу селезенки, функциональной асплении, циррозу печени. Во всех случаях характерен выраженный болевой синдром. Криз обычно разрешается в течение от нескольких часов до нескольких дней.

Секвестрационный криз: появляется у детей и очень редко — у взрослых. Вследствие неустановленных причин у больных со значительной спленомегалией наблюдается внезапная пассивная секвестрация эритроцитов в селезенке, что может вызвать артериальную гипотензию и привести к внезапной смерти.

Гемолитический криз: постоянный умеренный гемолиз эритроцитов отмечается всегда, но иногда может произойти внезапный массивный гемолиз с резким снижением Hb (наблюдается редко).

Апластический криз: чаще вызывают парвовирус человека В19 и состояния, сопровождающиеся дефицитом фолатов.

Дети с гомозиготной формой HbSS, как правило, отличаются низкорослостью, замедлением полового созревания, но рост у них продолжается в позднем подростковом периоде и достигает нормальных показателей во взрослом. Характерны все стигмы наследственной ГА вследствие расширения плацдарма кроветворения (монголоидный тип лица, башенный череп, симптом «щетки» на рентгенограммах черепа, «рыбьи» позвонки). После 4 лет часто возникает асептический некроз головок бедренных костей. Возможны спонтанные переломы костей. У мальчиков выявляют приапизм. Осложнением заболевания является поражение печени (холестаз, цирроз, желчнокаменная болезнь), почек (гипостенурия, гематурия), фиброз селезенки и функциональная аспления, различные поражения центральной нервной системы.

Лабораторная диагностика. Основным методом постановки диагноза является электрофорез гемоглобинов, который выявляет повышение содержания HbS. При сочетании серповидноклеточной анемии и b-талассемии повышены концентрации HbF и HbА2. В анализе крови: нормохромная нормоцитарная анемия различной степени тяжести, анизоцитоз, пойкилоцитоз, при кризе можно обнаружить серповидноклеточные эритроциты, мишеневидные эритроциты, умеренный ретикулоцитоз. Часто наблюдается лейкоцитоз, тромбоцитоз вследствие демаркации периферического пула лейкоцитов на фоне микроциркуляторных нарушений, повышенной костномозговой функции, функциональной асплении.

Лечение. Эффективного лечения серповидноклеточной болезни нет, поэтому помощь больному должна быть направлена на лечение осложнений.

Для повышения эритропоэза следует длительно назначать препараты фолиевой кислоты. Трансфузии эритроцитов обычно не проводят, однако профилактические заменные трансфузии крови могут снизить количество кризов, но риск самой трансфузии может быть более значительным.

Во время криза больного следует держать в тепле и назначать адекватную гидратацию и обезболивающие средства, эффективно назначение кислорода. Очень осторожно следует проводить общее обезболивание из-за высокого риска гемолитического криза.

Иммунные гемолитические анемии

Изоиммунные ГА характеризуются тем, что гемолиз эритроцитов возникает под действием антител против эритроцитарных антигенов больного, попадающих в организм извне (гемолитическая болезнь новорожденного; аутоиммунная ГА у матери; трансфузии эритроцитов, несовместимых по системе АВО, резус-фактору и др.). Гетероиммунные ГА связаны с появлением на поверхности эритроцита больного нового антигена. Этот новый антиген может быть лекарством, которое получает больной (антибиотик, сульфаниламид и др.), антигенами профилактических вакцин. Комплекс «антиген — «антитело» фиксируется на мембране эритроцита, гаптеном может быть и вирус (Эпштейна — Барр вирус и др.). Гемолиз эритроцитов возникает вследствие присоединения комплемента и разрушения его макрофагами. Течение гетероиммунной ГА обычно острое и заканчивается после отмены медицинского препарата, ликвидации инфекции.

Аутоиммунными называют ГА, возникающие при срыве иммунологической толерантности к антигенам эритроцитов периферической крови, эритрокариоцитам и другим предшественникам эритропоэза. Все аутоиммунные ГА можно разделить на идиопатические и симптоматические на фоне общего заболевания (неспецифический язвенный колит, аутоиммунный гепатит, лямблиоз.). Аутоиммунные ГА наблюдаются в любом детском возрасте, исключая первые месяцы жизни. Таким образом, этиология заболевания разнообразная.

По патогенезу выделяют аутоиммунные ГА с неполными тепловыми антигенами, иммунные гаптеновые, ГА с холодовыми антигенами и аутоиммунные ГА с двуфазными гемолизинами у детей раннего возраста.

Лабораторная диагностика. Решающее значение имеет определение антиэритроцитарного антитела методом прямой и непрямой пробы Кумбса. В клиническом анализе крови: анемия среднетяжелой/тяжелой степени, нормохромная, нормоцитарная, ретикулоцитоз. В случае острейшего и острого начала — лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево. Нарушение билирубинового обмена за счет непрямой фракции.

Лечение. В педиатрической практике необходимо лечить преимущественно идиопатическую аутоиммунную ГА теплового типа. Основным методом лечения является монотерапия стероидами — преднизолон в суточной дозе 2 мг/кг, разделенной на 2-3 приема. Курс должен составлять не менее 4 недель с постепенной отменой под контролем ретикулоцитоза и при отрицательной пробе Кумбса. При резистентных к глюкокортикоидам случаях аутоиммунной ГА назначают иммунодепрессанты: азатиоприн (имуран 2-4 мг/кг); циклофосфан 2-3 мг/кг с индивидуальным подбором режима и дозы. Гемотрансфузии производят только по жизненным показаниям: отмытые эритроциты по индивидуальному подбору.

Список литературы

1. Алексеев Н.А. Гематология и иммунология детского возраста / Н.А. Алексеев. — М.: Гиппократ, 2009. — 1039 с.

2. Гусева С.А. Болезни системы крови / С.А. Гусева, В.П. Вознюк. — М.: Медпресс-информ, 2004. — 488 с.

3. Гусева С.А. Анемии / С.А. Гусева, Я.П. Гончаров. — К.: Логос, 2004. — 408 с.

4. Кузьмина Л.А. Гематология детского возраста / Л.А. Кузьмина. — М.: Медпресс-информ, 2001. — 400 с.

5. Практическое руководство по детским болезням / Под ред. А.Г. Румянцева, Е.В. Самочатовой. — М.: Медпрактика, 2004. — 792 с.

6. Руководство по лабораторной гематологии / Под общ. ред. А.И. Воробьева. — М.: Практическая медицина, 2011. — 352 с.

7. Шеффман Ф.Дж. Патофизиология крови / Ф.Дж. Шеффман. — М.: Бином, 2009. — 448 с.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) - заболевание, обусловленное несовместимостью крови матери и плода по различным антигенам, имеющимся в крови у последнего (наследуется от отца) и отсутствующим в крови матери. Чаще всего заболевание развивается при несовместимости крови матери и плода по резус-антигену (1 случай на 200-250 родов). Следует учесть, что имеется несколько типов резус-антигена, обозначаемых по Винеру - Rh 0 , Rh " , Rh " . По предложению Фишера-Рейса, типы резус-антигена стали обозначать соответственно буквами D, Е и С. Обычно резус-конфликт развивается при несовместимости по Rh 0 , т. е. (D)-антигену, по другим типам - реже. Причиной гемолитической болезни может быть и несовместимость по антигенам системы АВО.

Гемолитическая болезнь новорожденных возможна при несоответствии крови матери и плода и по другим антигенам: М, N, S, P или систем Лютеран (Lu), Леви (L), Келл (Кеll), Дюфи (Fy) и др.

Патогенез . При несоответствии крови матери и плода в организме беременной женщины вырабатываются антитела, которые затем проникают во время беременности через плацентарный барьер в кровь плода и вызывают разрушение (гемолиз) его эритроцитов. В результате усиленного гемолиза происходит нарушение билирубинового обмена. Нарушению последнего способствует недостаточность печени в виде незрелости ферментной системы глюкуронилтрансферазы. Последняя ответственна за конъюгацию непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой и превращение его в нетоксичный прямой билирубин (билирубин-глюкуронид).

Возможны следующие варианты проникновения антител через плаценту:

во время беременности, что приводит к врожденным формам ГБН (рождение мацерированных плодов, отечная, анемическая, желтушная формы);
во время родов, что ведет к развитию послеродовой желтушной формы;

Антирезус-антитела образуются у 3-5 % женщин с резус-отрицательной кровью при беременности плодом с резус-положительной кровью. Обычно дети при резус-конфликте рождаются с ГБН от 2-3-й беременности, реже от 1-й беременности в случаях сенсибилизации в прошлом переливаниями крови без учета резус-фактора. У некоторых женщин количество антител может быть незначительно и антитела не проникают через плаценту, при этом у резус-сенсибилизированной женщины может родиться здоровый резус-положительный ребенок после рождения ею детей, страдавших ГБН. При АВО-несовместимости заболевание развивается уже при 1-й беременности.

Тяжесть ГБН неодинакова, зависит от количества антител, проникших от матери к плоду, компенсаторных возможностей организма плода. Гемолитическая болезнь новорожденных проявляется в 3 основных формах: анемической, желтушной, отечной.

Клиника . Гемолитическая болезнь новорожденных может проявиться в следующих вариантах:

ребенок погибает в период внутриутробного развития (на 20-30-й неделе);
рождается с универсальным отеком;
в форме рано развившейся тяжелой желтухи или
тяжелой анемии.

Общими симптомами для всех форм заболевания являются нормохромная анемия гиперрегенераторного характера с наличием в крови молодых форм эритроцитов (эритробластов, нормобластов, увеличенного количества ретикулоцитов), увеличение печени и селезенки.

Отечная форма болезни развивается при длительном действии изоантител во время беременности; плод не погибает, так как токсические продукты выводятся через плаценту в организм матери. Вследствие приспособительных реакций плода образуются очаги экстрамедуллярного кроветворения, увеличиваются селезенка (в 5-12 раз), печень, сердце, железы внутренней секреции. Нарушаются функции печени, особенно белковообразовательная, повышается проницаемость сосудов, развивается гипоальбуминемия. Все это ведет к выраженным отекам подкожного жирового слоя, накоплению жидкости в полостях (плевральной, брюшной) и увеличению массы плода почти в 2 раза против возрастной нормы. Резко выражены анемия (Нb 35-50 г/л, эритроцитов 1-1,5 x 10 12 /л), эритробластемия. Плацента резко увеличена, отечна. Обменные нарушения в некоторых случаях могут быть причиной смерти плода до рождения или во время родов. Отечная форма отличается крайне тяжелым течением и в большинстве случаев заканчивается летальным исходом. Ребенок, родившийся живым, умирает в течение ближайших минут или часов.

В настоящее время удается спасти некоторых детей с общим врожденным отеком путем осторожного применения заменных переливаний крови.

Желтушная форма развивается при воздействии изоантител на достаточно зрелый плод. Ребенок обычно рождается в срок, с нормальной массой тела, без видимых изменений цвета кожи. ГБН развивается через несколько часов поcле рождения. Уже в 1-2-е сутки его жизни выявляется желтуха, которая быстро усиливается; реже ребенок рождается с желтушной окраской кожи. Такую же окраску имеют околоплодные воды и первородная смазка. У всех детей с желтушной формой болезни отмечается увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов, иногда сердца; повышение содержания билирубина в пуповинной крови - выше 51 мкмоль/л (у здоровых новорожденных он колеблется в пределах 10,2-51 мкмоль/л, составляя в среднем 28,05 мкмоль/л по Ван-ден-Бергу). В последующие 72 ч у детей с ГБН уровень билирубина интенсивно нарастает, почасовой прирост - от 0,85 до 3,4 мкмоль/л.

Определить почасовой прирост билирубина можно по формуле:

где В t - почасовой прирост билирубина; В n 1 - уровень билирубина при первом определении; В n 2 - уровень билирубина при втором определении; n 1 - возраст ребенка в часах при первом определении; n 2 - возраст ребенка в часах при втором определении билирубина.

Незрелость ферментных систем печени новорожденного приводит к накоплению в крови непрямого билирубина. Непрямой билирубин является цитоплазматическим ядом и приводит к повреждению гепатоцитов (клеток печени), мышечных клеток миокарда, но особенно нейронов (нервных клеток).

Интенсивное нарастание содержания непрямого билирубина (почасовой прирост от 0,85 до 3,4 мкмоль/л), если не принять меры по его снижению, довольно скоро (через 24-48 ч) приводит к его чрезмерному накоплению и появлению у ребенка резко выраженной желтухи с симптомами билирубиновой интоксикации и поражением центральной нервной системы (ядерная желтуха, или билирубиновая энцефалопатия), которая сопровождается ухудшением состояния ребенка: появляется вялость, ребенок хуже сосет, появляются частые срыгивания, рвота, нередко отмечаются тонические судороги (на 4-5-й день жизни), ригидность затылочных мышц, глазодвигательные нарушения и спазмы взора (симптом "заходящего солнца" - непроизвольный поворот глазных яблок книзу, в связи с чем между верхним краем роговицы и верхним веком видна полоска склеры); дыхание становится уреженным и нерегулярным, развиваются приступы цианоза, снижаются врожденные рефлексы Моро, Робинсона, Бабкина. Кроме того, происходит отложение кристаллического билирубина в мозговом слое почек - развивается билирубиновый инфаркт почек. Нарушение функции печени при ГБН проявляется не только нарушением образования прямого билирубина, но и снижением синтеза протромбина и белка. Уровень протромбина в крови снижается. Время кровотечения увеличивается. Нагрузка печени продуктами гемолиза часто приводит к нарушению фазы экскреции с развитием механической желтухи - так называемого синдрома сгущения желчи. При этом синдроме кал обесцвечен (обычно у детей с этой формой кал ярко-желтого цвета), печень еще более увеличивается, в крови повышается уровень прямого билирубина, в моче много желчных пигментов (реакция Гмелина положительная).

Токсические свойства непрямого билирубина начинают проявляться в том случае, когда он не связан с альбумином плазмы крови (снижена билирубинсвязывающая способность плазмы крови) и поэтому легко проникает за пределы сосудистого русла. При достаточном количестве альбумина в крови поражение мозга начинает развиваться при уровне билирубина, значительно превышающем критический.

Опасность поражения ЦНС в виде билирубиновой интоксикации (ядерной желтухи) появляется при повышении уровня непрямого билирубина у доношенного ребенка выше 306-340, у недоношенного - от 170 до 204 мкмоль/л. Возникающая билирубиновая энцефалопатия может привести к летальному исходу уже через 36 ч после рождения ребенка. Дети, остающиеся живыми, значительно отстают в психическом развитии.

В дальнейшем отмечается умеренная задержка общего развития ребенка. Вследствие угнетения механизмов иммунной защиты у таких детей легко развиваются пневмонии, омфалит, сепсис. Билирубиновая интоксикация, осложнения инфекционных заболеваний, анемия, изменения во внутренних органах обусловливают тяжелое течение врожденной желтушной формы ГБН с большим числом летальных исходов. Своевременное лечение больных позволяет предупредить неблагоприятные исходы этой формы ГБН.

Анемическая форма протекает, как правило, относительно легко. Она развивается в результате непродолжительного воздействия небольшой дозы изоантител матери на плод; при этом повреждения плода невелики, продукты гемолиза отводятся плацентой в организм матери. После рождения и прекращения функции плаценты при достаточной функции печени желтуха отсутствует, ребенок нормально развивается при наличии анемии. Эти случаи встречаются редко. Основным симптомом этой формы болезни является бледность кожных покровов в сочетании с низким количеством гемоглобина и эритроцитов, увеличением незрелых форм эритроцитов (эритробластов, нормобластов, ретикулоцитов). Печень и селезенка увеличены. Анемия развивается в конце 1-й - начале 2-й недели жизни, понижается содержание гемоглобина и эритроцитов, появляются анизоцитоз, полихромазия, эритробластоз. Печень и селезенка увеличены.

Обычно бледность кожных покровов отчетливо выявляется с первых дней жизни, но в более легких случаях она маскируется физиологической эритемой и транзиторной желтухой и отчетливо выявляется только к 7-10-му дню жизни. При дробных переливаниях резус-отрицательной крови быстро наступает выздоровление ребенка.

Развитие гемолитической болезни новорожденных не всегда определяется высотой титра изоиммунных антител у беременных. Имеет значение степень зрелости организма новорожденного - более тяжелое течение заболевания отмечают у недоношенных детей.

Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью крови матери и ребенка по антигенам системы АВО , встречается с той же частотой, что и ГБН, обусловленная резус-несовместимостью. ГБН, связанная с групповой несовместимостью, возникает в случаях, если мать имеет 0(I) группу крови, а ребенок А(II) или В(III). Обычно заболевание возникает при 1-й беременности. Клинически гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с АВО-несовместимостью, протекает в легкой форме (в 90 % случаев), напоминая по течению транзиторную желтуху. Однако при частоте один случай на 2000-2200 родов заболевание может протекать в форме тяжелой желтухи и осложняться билирубиновой энцефалопатией, если своевременно не будут проведены активные мероприятия по снижению уровня билирубина, включая заменное переливание крови.

Причиной тяжелого течения процесса в таких случаях оказываются сопутствующие острые и хронические заболевания матери во время беременности, вызывающие повышение проницаемости плацентарного барьера для изоантител. ГБН, связанная с групповой несовместимостью, в форме отека не наблюдается.

Ранняя диагностика . Выделяют беременность, "угрожаемую" по развитию гемолитической болезни у плода. Предположение о возможности развития ГБН должно возникнуть при обследовании беременной в женской консультации. Резус-отрицательная кровь у матери и резус-положительная у отца, указания в анамнезе матери на переливание крови без учета резус-фактора должны вызывать предположение о возможности ГБН у будущего ребенка. Наличие отягощенного анамнеза (мертворождения, самопроизвольные выкидыши, рождение младенцев с ГБН, отставание в психическом развитии детей от предыдущих беременностей) заставляет думать о возможности тяжелого течения ГБН у ожидаемого ребенка и взятия такой женщины на особый учет с необходимостью проведения комплекса специальных исследований. В первую очередь должна быть обследована кровь женщины с резус-отрицательной принадлежностью на наличие резус-антител: при обнаружении последних должны быть проведены профилактические мероприятия, направленные на ослабление явлений изоиммунизации.

Диагноз заболевания у внутриутробного плода может быть установлен на основании результатов исследования околоплодных вод, полученных с помощью амниоцентеза (их оптической плотности, содержания в них билирубина).

Важным является установление диагноза ГБН с оценкой тяжести заболевания сразу после рождения ребенка. Критериями наличия заболевания являются: резус-отрицательная кровь матери и резус-положительная кровь у новорожденного с наличием в крови у матери резус-антител; при групповой несовместимости - наличие 0(I) группы у матери и А(II) или В(III) - у ребенка с определением в сыворотке крови матери высокого титра изоиммунных α- или β-агглютининов в белковой среде.

Таблица 1. Дифференциально-диагностические симптомы при Rh- и AВ0-несовместимости

Несовместимость	Проявления
	Клинические					Параклинические
	Общее состояние	Желтуха		Aнемия	Печень, селезенка	Реакция Кумбса	Реакция Мунка Андерсена	Эритробласты, рeтикулoциты	Морфология эритроцитов
		появление	интенсивность
Rh	нарушенное	до 14 ч	+ + +	+ - + +	увеличены	+	(-)	+ +	макроциты
АВ0	хорошее	1-2 дня	+ - + +	-	не увеличены	(-)	(+)	+	сфероциты

Как правило, в случае крайне тяжелого течения ГБН диагноз не вызывает затруднений даже при отсутствии анамнестических данных; околоплодные воды и родовая смазка окрашены в желтый или зеленый цвет, ребенок отечный, желтушный или бледный, значительно увеличены печень и селезенка.

В случаях, когда состояние неясно, для раннего диагноза и прогноза заболевания имеет значение клинический анализ крови новорожденного, особенно пуповинной, так как изменения в ней при ГБН выявляются значительно раньше, чем другие клинические признаки заболевания.

На наличие ГБН указывают следующие показатели пуповинной крови:

гемоглобин ниже 166 г/л;
наличие эритробластов и нормобластов в количестве более 10 на 100 лейкоцитов;
положительная проба Кумбса при резус-конфликте; при конфликте по системе АВО проба Кумбса отрицательная;
содержание билирубина выше 51 мкмоль/л по Ван-ден-Бергу;
снижение уровня белка крови до 40-50 г/л.

Если пуповинная кровь для исследования не была взята, то при возникновении подозрения на наличие гемолитической болезни в связи с ранним появлением желтухи (в первые сутки после рождения) необходимо оценить тяжесть гемолитической болезни по данным почасового прироста билирубина.

Трудно бывает рано установить диагноз в случаях, когда ГБН вызвана другими антигенами. Для этого проводится исследование сыворотки крови матери на наличие антител к редким антигенам. Пока выясняется причина, вызвавшая заболевание, лечение должно быть направлено на борьбу с интоксикацией непрямым билирубином.

Дифференциальный диагноз . В диференциально-диагностическом отношении следует в основном иметь в виду гипербилирубинемии с повышением непрямого билирубина и гипербилирубинемии, при которых существует гемолиз, т. е. которые протекают с эритробластозом и ретикулезом в периферической крови:

вследствие врожденных или приобретенных дефектов мембраны эритроцитов с типичными изменениями их морфологии, как сфероцитоз, элиптоцитоз, стоматоцитоз и пикноцитоз;
в результате энзиматических дефектов эритроцитов - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (наиболее частое энзиматично-метаболическое заболевание), пируваткиназы и пр.

Основными дифференциально-диагностическими критериями являются положительные тесты Кумбса или Мунка-Андерсена при гемолитической болезни новорожденного и доказывание энзиматической недостаточности. Сюда относятся и талассемии, и диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия. Для подтверждения диагноза альфа-талассемии значение имеет фамильный анамнез ребенка и, в основном, установление посредством гемоглобинового электрофореза гемоглобина Барта. Установлению диагноза при диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии способствуют характерные изменения факторов свертывания крови или глобальные тесты, как протромбиновое время, тромбиновое, гепариновое время, число тромбоцитов, фрагментированные эритроциты.

Менее известными и более трудно диагностируемыми являются метаболические эндокринные гипербилирубинемии. Синдром Криглера-Найяра (семейная негемолитическая гипербилирубинемия с ядерной желтухой) характеризуется гипербилирубинемией непрямого типа без данных на гемолиз и передается как аутосомно-рецессивное заболевание. У родителей наблюдается пониженная способность к конъюгации билирубина без желтухи. Желтуха у ребенка проявляется уже в первые дни после рождения, иногда с весьма высокими величинами билирубина. В связи с этим может возникнуть необходимость и в обменном переливании крови.

Транзиторная семейная неонатальная гипербилирубинемия или синдром Люцейя-Дрисколла проявляется в повышении непрямого билирубина без данных, указывающих на гемолиз. Считают, что она возникает под влиянием ингибирующего воздействия какого-то фактора, по всей вероятности, стероида у беременных, нарушающего нормальную конъюгацию билирубина. При резко выраженной желтухе у некоторых детей необходимо обменное переливание крови.

Желтуха регулярно сопутствует гипотиреоидизму новорожденных с их характерным видом, гипотонией, грубым голосом, большим животом и в основном с отставанием в развитии костных ядер и специфическими отклонениями уровня тиреоидных гормонов. У детей наблюдается гипербилирубинемия непрямого типа, встречаемая у новорожденных с гипопитуитаризмом или анэнцефалией. Резко выраженную желтуху при этих двух группах заболеваний связывают с наличием гипотиреоидизма.

Многие лекарственные средства, гормоны и другие вещества и состояния играют роль в появлении гипербилирубинемии у новорожденных детей, как, например, сульфаниламиды, витамин К, в особенности в больших дозах, новобиоцин, гипоксия, ацидоз и пр. Три α-20-β-прегнадиол и молоко некоторых матерей также являются причиной этого болезненного состояния.

У новорожденных, матери которых больны сахарным диабетом, гипербилирубинемия с повышением непрямого билирубина без гемолиза наблюдается чаще и выражена сильнее, чем у здоровых новорожденных. Она появляется к 3-му дню после рождения, когда повышается и гематокрит, чем в настоящее время объясняется гипербилирубинемия у этих детей.

Желтуха и анемия может наблюдаться при сепсисе, цитомегалии, токсоплазмозе, врожденном инфекционном гепатите, сифилисе и других заболеваниях.

Лечение ГБН - комплексное, направленное на быстрейшее удаление из организма новорожденного токсических продуктов гемолиза, главным образом непрямого билирубина, а также антител, способствующих продолжению гемолитического процесса, и на повышение функциональной способности различных систем и органов, особенно печени и почек.

Наиболее эффективным методом борьбы с гипербилирубинемией при тяжелых и средней тяжести формах заболевания является раннее обменное переливание крови из расчета 150-180 мл/кг массы новорожденного. При резус-конфликте переливают одно-группную резус-отрицательную кровь, при АВО-конфликте - эритроциты 0(I) группы, суспендированные в плазме АВ(IV) группы. Для обменного переливания кровь донора (стабилизаторы 7, 5) должна быть свежей, не более 3 сут хранения после забора.

Показанием к обменному переливанию крови является:

увеличение содержания билирубина в плазме крови в первые сутки до 171,04 мкмоль/л
нарастание билирубина в крови на 0,85 мкмоль/л в час

Рано примененное обменное переливание крови позволяет корригировать анемию, вывести значительную часть сенсибилизированных эритроцитов, что, в свою очередь, ограничивает развитие гемолитического процесса и устраняет некоторое количество билирубина до его распределения в более значительных количествах в экстраваскулярном пространстве. При наличии тяжелой анемии (гематокрит 35% или меньше) применяют обменное переливание крови - 25-80 мг/кг массы тела эритроцитной массы через 30 мин после рождения с целью увеличить гематокрит до 40%. Указывается на возможность появления гиповолемии у таких детей. Поэтому рекомендуется перед тем, как приступить к манипуляциям с целью изменения объема крови, провести тщательное измерение венозного и артериального давления.

Наиболее целесообразно и технически легко выполнимо проведение обменного переливания через пупочную вену (первые 3-5 дней жизни). Через катетер, введенный в пупочную вену, сначала выпускают 10 мл крови, затем вводят такое же количество крови донора, продолжительность процедуры - 1 ½ — 2 ч (скорость операции по замене крови - 2-3 мл/мин), в конце трансфузии вводят на 50 мл крови больше, чем выводят. После замены каждых 100 мл крови ребенку необходимо ввести внутривенно 1 мл 10 % раствора кальция хлорида. После переливания крови проводится дезинтоксикационная терапия: обильное введение жидкости внутрь, внутривенное переливание плазмы, альбумина, глюкозы (100-250 мл).

В связи с тем, что лимонная кислота консервированной крови для обменного переливания весьма быстро метаболизируется в печени до бикарбонатов, у большей части детей не наблюдается никаких затруднений во время самой трансфузии без ощелачивания, если ее производить очень медленно. Однако после трансфузии у некоторых новорожденных развивается алкалоз, который может продолжаться в течение 72 ч. Опасно производить вливание крови, консервированной с помощью кислоты, так как это может повлиять непосредственно на миокард и вызвать остановку сердечной деятельности. В связи с этим у детей, находящихся в состоянии шока или значительного метаболического ацидоза, рекомендуется применять алкализированную кровь. С другой стороны, не следует забывать, что с введением алкализирующих средств существует опасность повышения осмолярности с его последствиями. Устранение 60 мл плазмы из крови донора перед обменным переливанием крови уменьшает кислотность и нагрузку цитратами и нормализует гематокрит.

Некоторые авторы рекомендуют использовать при обменном переливании гепаринизированную кровь. Следует отметить, что содержание ионизированного кальция, электролитов, кислотно-щелочной баланс и уровень сахара крови не изменяются. Но как последствие при применении гепарина значительно повышается уровень неэстерифицированных жирных кислот, которые могут заменить билирубин в комплексе альбумин-билирубин. Следует иметь в виду также и возможные изменения коагуляционных параметров у новорожденного. Наиболее важным недостатком гепаринизированной крови при ее использовании для обменного переливания является то, что ее следует применить не позже 24-ого часа от момента взятия ее от донора и консервирования.

Из изложенного следует, что обменное переливание крови у новорожденных сопряжено с рядом осложнений, если не учитывать биохимические изменения, которые могут наступить во время этой манипуляции.

Для улучшения функции печени применяют фенобарбитал. Лечение фенобарбиталом обусловлено его индуцирующим действием на активность глюкоронилтрансферазы и установленной повышенной способностью лигандина связывать билирубин в гепатоците. Его применяют уже с первого-второго дня в дозе 5 мг/кг массы тела 2-3 раза в сутки, некоторыми клиницистами рекомендуется до 10 мг/кг массы тела в сутки. Считают, что это лечение не может дать результата при уже проявленной желтухе.

При нарушении билирубинвыделительной функции печени и развитии "синдрома сгущения желчи" можно назначить внутрь 5-10% раствор магния сульфата по 5 мл 2-3 раза в день, 10-20% раствор ксилита, холосас, сорбит. Эффективным также является дуоденальное зондирование с целью желчного дренажа. Однако лечение с помощью агара, активированного угля и сернокислой магнезии с целью редукции энтерогепатальной циркуляции и резорбции билирубина отвергается большинством авторов на основе повседневной практики, поскольку не дает положительных результатов.

Ребенку назначают: кормление донорским молоком, прикладывание к груди не ранее 10-12-го (по показаниям и позже) дня жизни, аденозитрофосфорную кислоту (АТФ) по 0,5 мл внутримышечно, метионин, аскорбиновую кислоту, пиридоксин, цианокобаламин, токоферол по 10 мг через рот. Внутрь назначают также преднизолон по 1-1,5 мг/кг в течение 7-8 дней.

Показана также фототерапия (облучение новорожденных лампами "синего или голубого" света): сеансы по 3 ч с интервалами 1-2 ч, т.е. до 12-16 ч в сутки (фототерапия занимает от 2 до 6 сут). Под действием света билирубин окисляется, превращаясь в биливердин и другие нетоксические вещества.

В настоящее время фототерапия является наиболее подходящим методом регулирования уровня билирубина у новорожденных. Данные статистики показывают, что после внедрения фототерапии в практику число обменных переливаний крови уменьшилось значительно. В основе метода лежит фотоизомеризация билирубина-IХ-α и получение фотобилирубина, весьма быстро выделяющегося с желчью. Этот процесс осуществляется в коже и ее капиллярной сети на глубине 2 мм. Показаниями к проведению этого лечения являются в основном гипербилирубинемия недоношенных при Rh- и АВО-несовместимости, обычно после обменного переливания крови. Имеются сообщения о более благоприятном эффекте фототерапии, чем обменном переливании крови у новорожденного с негемолитической гипербилирубинемией. Индикации для включения фототерапии указаны на табл. 2, в которой каждый отдельный случай оценивается в зависимости от постнатального возраста, массы тела при рождении, патологии при рождении и уровня билирубина.

При наличии перинатальной гипоксии, респираторного дистресса, метаболического ацидоза (рН 7,25 или ниже), гипотермии (ниже 35°), низкого сывороточного белка (50 г/л и ниже), церебральных нарушений, массы тела при рождении меньше 1500 г и симптомов клинического ухудшения следует применить фототерапию и обменное переливание крови, как при последующей, более высокой билирубиновой группе, указанной в табл.2.

Таблица 2. Основные направления при лечении гипербилирубинемий (по Brown и сотр.)

Сывороточный билирубин (мкмоль/л)	Масса тела при рождении	< 24 ч	24-48 ч	49-72 ч	> 72
85,52	Все	Под наблюдением
85,52 - 153,93	Все	Фототерапия при гемолизе	Под наблюдением
171,04 - 239,45	< 2500 г	Обменное переливание крови при гемолизе	Фототерапия
	> 2500 г			Исследование при уровне билирубина 12 мг
256,56 - 324,9	< 2500 г	Обменное переливание крови		Иногда обменное переливание крови
	> 2500 г			Фототерапия
342,08	Все	Обменное переливание крови

Однако при более продолжительном применении фототерапия ведет к ряду побочных явлений: поражение сетчатки, отклонения эмбриогенеза (опыты на животных), тробмоцитопения, бледность кожных покровов и синдром "медного ребенка", наблюдающийся при данных, указывающих на холостаз. Предполагается, что задержка какого-то продукта, полученного при фототерапии, является причиной этого специфического цвета кожи у ребенка. Как побочные явления описывают также и наличие зеленых фекалий и потерю жидкостей и некоторых солей с фекалиями.

В практике необходимо иметь в виду следующие предохранительные меры:

Перед применением фототерапии следует, по возможности, определить этиологию гипербилирубинемий во избежание пропуска угрожающего жизни состояния
Осуществлять защиту глаз и гонад
Контролировать температуру ребенка
Контролировать водный баланс (2 раза в день измерять у ребенка температуру, количество и удельную массу мочи, гематокрит) и при необходимости вводить большее количество жидкости
Исследовать билирубин каждые 12 ч, а при показаниях и чаще, не рассчитывая на оценку тяжести желтухи по цвету кожи
Контролировать число тромбоцитов
Исследовать гематокрит, в особенности при гемолитической болезни
Применять питательную смесь без лактозы при диспептических фекалиях, содержащих увеличенное количество редуцирующих веществ

Вопрос о повторных заменных переливаниях крови решается по темпам нарастания уровня билирубина в динамике. У доношенных новорожденных такие показания возникают при почасовом приросте содержания билирубина более 5,13 мкмоль/л, или следует ориентироваться на уровень билирубина, который превышает критические цифры (по шкале Полачека): уровень непрямого билирубина у доношенных свыше 306 и у недоношенных - свыше 204 мкмоль/л.

При развитии у ребенка анемии (снижение гемоглобина ниже 80 г/л) проводят антианемическое лечение путем дробных переливаний крови по 20-25 мл 2-3 раза. Дети с ГБН нуждаются во внимательном уходе, правильном вскармливании.

Если ребенок не получал заменного переливания крови, то его необходимо в течение первых 2-3 нед кормить донорским молоком, ориентируясь при этом не только на содержание резус-антител в молоке матери, но и на тяжесть течения болезни.

Детей, леченных заменными переливаниями крови, кормить молоком матери можно начинать в более ранние сроки (с 5-7-го дня жизни).

После проведенного лечения в остром периоде заболевания, при выписке из родильного дома или больницы ребенку необходимо с 3-недельного возраста до 2 мес каждые 10-14 дней делать анализ крови и при снижении гемоглобина провести курс лечения витамином В 12 по 50 мкг через день, 10-12 инъекций на курс. Детям с поражением центральной нервной системы назначают курс витамина В 12 - по 50 мкг через день, на курс 20 инъекций.

Прогноз . Дети, перенесшие гемолитическую болезнь новорожденных и своевременно леченные достаточными по объему обменными переливаниями крови, в дальнейшем обычно хорошо развиваются. При легкой и средне-тяжелой формах желтухи прогноз благоприятный. Больные ГБН в форме тяжелой желтухи с гипербилирубинемией выше "критических" цифр в остром периоде, не леченные своевременно заменными переливаниями крови, могут погибнуть в течение первых дней жизни. У оставшихся в живых при развитии в остром периоде ядерной желтухи в дальнейшем обнаруживается органическое поражение ЦНС, которое проявляется отставанием в физическом и психическом развитии, поражением слуха и нарушением речи.

Дети с остаточными явлениями в состоянии ЦНС нуждаются в восстановительной терапии. За ними должен быть налажен хороший уход, им проводится массаж, назначается медикаментозная терапия - глутаминовая кислота, витамины комплекса В (В 6 , В 1 , В 12), аминалон.

Профилактические мероприятия для предупреждения ГБН или уменьшения ее тяжести должны проводиться уже в женской консультации и заключаются в следующем:

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) – патологическое состояние ребенка (плода), которое сопровождается распадом (гемолизом) эритроцитов, обусловленным несовместимостью его крови с материнской по эритроцитарным антигенам.

МКБ-10	P55
МКБ-9	773
DiseasesDB	5545
MeSH	D004899
eMedicine	ped/959
MedlinePlus	001298

Общая информация

Эритроциты – клетки красного цвета, которые являются форменными элементами крови человека. Они выполняют очень важную функцию: доставляют кислород из легких к тканям и осуществляют обратный транспорт углекислого газа.

На поверхности эритроцитов находятся агглютиногены (белки-антигены) двух типов А и В, а плазме крови присутствуют антитела к ним – агглютинины α и ß – анти-А и анти-В соответственно. Различные комбинации этих элементов служат основой для выделения четырех групп по системе АВ0:

0(I) – нет обоих белков, есть антитела к ним;
A (II) – есть белок А и антитела к В;
B (III) – есть белок В и антитела к А;
AB (IV) – есть оба белка и нет антител.

На оболочке эритроцитов находятся и другие антигены. Наиболее значимый из них – антиген D. При его наличии считается, что кровь обладает положительным резус-фактором (Rh+), а при отсутствии – отрицательным (Rh-).

Группа крови по системе АВ0 и резус-фактору имеет огромное значение во время беременности: конфликт крови матери и ребенка приводит к агглютинации (склеиванию) и последующему разрушению красных клеток, то есть к гемолитической болезни новорожденных. Она обнаруживается у 0,6% детей и без адекватной терапии приводит к тяжелым последствиям.

Причины

Причина гемолитической болезни новорожденных – конфликт крови ребенка и матери. Он возникает при следующих условиях:

у женщины с резус-отрицательной (Rh-) кровью развивается резус-положительный (Rh+) плод;
у будущей матери кровь относится к 0(I) группе, а у ребенка – к А(II) либо В(III);
имеет место конфликт по другим антигенам.

В большинстве случаев ГБН развивается из-за резус-конфликта. Существует мнение, что несовместимость по системе АВ0 встречается еще чаще, но из-за легкого течения патологии ее не всегда диагностируют.

Резус-конфликт провоцирует гемолитическую болезнь плода (новорожденного) только при условии предшествующей сенсибилизации (повышения чувствительности) организма материи. Сенсибилизирующие факторы:

переливание Rh+ крови женщине с Rh- независимо от возраста, в котором оно было осуществлено;
предыдущие беременности, в том числе и прерванные после 5-6 недели, – риск развития ГБН увеличивается с каждыми последующими родами, особенно если они были осложнены отслойкой плаценты и хирургическими вмешательствами.

При гемолитической болезни новорожденных с несовместимостью по группе крови, сенсибилизация организма происходит в повседневной жизни – при употреблении некоторых продуктах, во время вакцинации, в результате инфекций.

Еще один фактор, повышающий риск патологии, – нарушение барьерных функций плаценты, происходящее в результате наличия хронических заболеваний у беременной женщины, неправильного питания, вредных привычек и так далее.

Патогенез

Патогенез гемолитической болезни новорожденных связан с тем, что иммунная система женщины воспринимает элементы крови (эритроциты) плода в качестве чужеродных агентов и вырабатывает антитела для их уничтожения.

При резус-конфликте Rh-положительные эритроциты плода проникают в кровь матери с Rh-. В ответ ее организм вырабатывает антирезус-антитела. Они проходят сквозь плаценту, попадают в кровь ребенка, связываются с рецепторами на поверхности его эритроцитов и уничтожают их. При этом в крови плода существенно снижается количество гемоглобина и повышается уровень неконъюгированного (непрямого) билирубина. Так развиваются анемия и гипербилирубинемия (гемолитическая желтуха новорожденных).

Непрямой билирубин – желчный пигмент, обладающий токсичным действием на все органы, – почки, печень, легкие, сердце и так далее. При высокой концентрации он способен проникать через барьер между кровеносной и нервной системами и повреждать клетки мозга, вызывая билирубиновую энцефалопатию (ядерную желтуху). Риск поражения мозга при гемолитической болезни новорожденных увеличивается в случае:

снижения уровня альбумина – белка, который обладает способностью связывать и обезвреживать билирубин в крови;
гипогликемии – дефицита глюкозы;
гипоксии – нехватки кислорода;
ацидоза – увеличения кислотности крови.

Непрямой билирубин повреждает клетки печени. В результате в крови возрастает концентрация конъюгированного (прямого, обезвреженного) билирубина. Недостаточное развитие у ребенка желчных протоков приводит к его плохому выведению, холестазу (застою желчи) и гепатиту.

Из-за выраженной анемии при гемолитической болезни новорожденных могут возникнуть очаги экстрамедуллярного (внекостномозгового) кроветворения в селезенке и печени. В итоге эти органы увеличиваются, а в крови появляются эритробласты – незрелые эритроциты.

Продукты гемолиза красных кровяных телец накапливаются в тканях органов, обменные процессы нарушаются, и возникает дефицит многих минеральных веществ – меди, кобальта, цинка, железа и других.

Патогенез ГБН при несовместимости по группе крови характеризуется сходным механизмом. Отличие состоит в том, что белки А и В созревают позже, чем D. Поэтому конфликт представляет опасность для ребенка ближе к концу беременности. У недоношенных детей распад эритроцитов не возникает.

Симптомы

Гемолитическая болезнь новорожденных протекает в одной из трех форм:

желтушной – 88% случаев;
анемической – 10%;
отечной – 2%.

Признаки желтушной формы:

желтуха – изменение цвета кожи и слизистых оболочек в результате накопления пигмента билирубина;
снижение гемоглобина (анемия);
увеличение селезенки и печени (гепатоспленомегалия);
вялость, снижение рефлексов и тонуса мышц.

При конфликте по резусу желтуха возникает сразу после рождения, по AB0-системе – на 2-3 сутки. Оттенок кожи постепенно меняется от апельсинового до бледно-лимонного.

Если показатель непрямого билирубина в крови превышает 300 мкмоль/л, на 3-4 сутки может развиться ядерная гемолитическая желтуха у новорожденных, которая сопровождается поражением подкорковых ядер мозга. Ядерная желтуха характеризуется четырьмя этапами:

Интоксикация. Для нее характерны потеря аппетита, монотонный крик, двигательная слабость, рвота.
Поражение ядер. Симптомы – напряженность затылочных мышц, резкий крик, набухание родничка, тремор, (поза с выгибанием спины), исчезновение некоторых рефлексов, .
Мнимое благополучие (улучшение клинической картины).
Осложнения гемолитической болезни новорожденных. Появляются в конце 1 – начале 5 месяца жизни. Среди них – параличи, парезы, глухота, ДЦП, задержка развития и так далее.

На 7-8 день гемолитической желтухи у новорожденных могут возникнуть признаки холестаза:

обесцвечивание кала;
зеленовато-грязный оттенок кожи;
потемнение мочи;
повышение в крови уровня прямого билирубина.

При анемической форме клинические проявления гемолитической болезни новорожденных включают:

анемию;
бледность;
гепатоспленомегалию;
незначительное повышение или нормальный уровень билирубина.

Анемическая форма характеризуется наиболее легким течением – общее самочувствие ребенка почти не страдает.

Отечный вариант (внутриутробная водянка) – самая тяжелая форма ГБН. Признаки:

бледность и сильный отек кожи;
большой живот;
выраженное увеличение печени и селезенки;
вялость мышц;
приглушение тонов сердца;
расстройства дыхания;
тяжелая анемия.

Отечная гемолитическая болезнь новорожденных приводит к выкидышам, мертворождению и гибели детей.

Диагностика

Диагностика ГБН возможна в пренатальный период. Она включает:

Сбор анамнеза – уточнение количества предыдущих родов, выкидышей и переливаний, выяснение информации о состоянии здоровья старших детей,
Определение резус-фактора и группы крови беременной, а также отца ребенка.
Обязательное выявление противорезусных антител в крови женщины с Rh- не менее 3 раз за период вынашивания ребенка. Резкие колебания цифр считаются признаком конфликта. При несовместимости АВ0-системе контролируется титр аллогемагглютининов.
УЗИ-сканирование – показывает утолщение плаценты, многоводие, увеличение печени и селезенки плода.

При высоком риске гемолитической болезни новорожденных на 34 неделе проводится амниоцентез – забор околоплодных вод через прокол в пузыре. При этом определяется плотность билирубина, уровень антител, глюкозы, железа и других веществ.

После рождения диагноз ГБН ставится на основании клинических симптомов и лабораторных исследований. Анализ крови показывает:

уровень билирубина выше 310-340 мкмоль/л сразу после рождение и его рост на 18 мкмоль/л каждый час;
концентрацию гемоглобина ниже 150 г/л;
снижение числа эритроцитов с одновременным повышением эритробластов и ретикулоцитов (незрелых форм кровяных телец).

Также проводится проба Кумбса (показывает количество неполных антител) и отслеживается уровень противорезусных антител и аллогемагглютининов в крови матери и грудном молоке. Все показатели проверяются несколько раз в сутки.

Гемолитическая болезнь новорожденных дифференцируется от анемии, тяжелой асфиксии, внутриутробной инфекции, физиологической желтухи и других патологий.

Лечение

Лечение тяжелой гемолитической болезни новорожденных в пренатальный период осуществляется путем переливания эритроцитарной массы плоду (через вену пуповины) либо с помощью заменного переливания крови (ЗПК).

ЗПК – процедура поочередного выведения крови ребенка небольшими порциями и введения донорской крови. Она позволяет удалить билирубин и материнские антитела, одновременно восполнив потери эритроцитов. Сегодня для ЗПК используется не цельная кровь, а эритроцитарная масса, смешанная с замороженной плазмой.

Показания к ЗПК для доношенных детей с диагнозом «гемолитическая желтуха новорожденных»:

билирубин в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л и увеличение этого показателя на 6-10 мкмоль/л каждый час, уровень пигмента в периферической крови – 340 мкмоль/л;
гемоглобин ниже 100 г/л.

В некоторых случаях процедуру повторяют через 12 часов.

Другие методы, применяемые для лечения ГБН новорожденных:

гемосорбция – фильтрация крови через сорбенты, очищающие ее от токсинов;
плазмаферез – удаление из крови части плазмы вместе с антителами;
введение глюкокортикоидов.

Лечение ГБН при легком и среднетяжелом течении, а также после ЗПК или очищения крови включает медикаментозные средства и фототерапию.

Лекарства, используемые при гемолитической болезни новорожденных:

белковые препараты и глюкоза внутривенно;
индукторы печеночных ферментов;
витамины, улучшающие работу печени и активизирующие обменные процессы, – Е, С, группы В;
желчегонные средства в случае сгущения желчи;
переливание эритроцитарной массы;
сорбенты и очистительные клизмы.

Фототерапия – процедура облучения тела ребенка флуоресцентной лампой с белым или синим светом, в ходе которой непрямой билирубин находящейся в коже окисляется, а затем выводится из организма.

Отношение к грудному вскармливанию при ГБН у новорожденных неоднозначное. Ранее считалось, что ребенка можно прикладывать к груди только через 1-2 недели после рождения, поскольку к этому моменту в молоке уже нет антител. Сегодня врачи склоняются к тому, чтобы кормление грудью начиналось с первых дней, поскольку антирезусные антитела разрушаются в желудке ребенка.

Прогноз

Последствия гемолитической болезни новорожденных зависят от характера течения. Тяжелая форма может привести к гибели ребенка в последние месяцы беременности или в течение недели после рождения.

Если развивается билирубиновая энцефалопатия возможны такие осложнения, как:

церебральный паралич;
глухота, слепота;
задержка развития.

Перенесенная гемолитическая болезнь новорожденных в старшем возрасте провоцирует склонность к частым заболеваниям, неадекватные реакции на вакцинацию, аллергию. У подростков наблюдаются снижение работоспособности, апатия, тревожность.

Профилактика

Профилактика гемолитической болезни новорожденных направлена на предупреждение сенсибилизации женщины. Основные меры – переливание крови только с учетом резус-фактора, недопущение абортов и так далее.

Поскольку главным сенсибилизирующим фактором при резус-конфликте являются предыдущие роды, в течение суток после появления первого ребенка с Rh+ (либо после аборта) женщине необходимо ввести препарат с иммуноглобулином анти-D. Благодаря этому эритроциты плода быстро выводятся из кровотока матери и не провоцируют образование антител при последующих беременностях. Недостаточная доза средства или его позднее введение существенно снижают эффективность процедуры.

Профилактика ГБН во время беременности при выявлении Rh-сенсибилизации включает:

неспецифическую гипосенсибилизацию – введение детоксикационных, гормональных, витаминных, антигистаминных и других препаратов;
гемосорбцию, плазмаферез;
специфическую гипосенсибилизацию – пересадку лоскута кожи от мужа;
ЗПК на сроке 25-27 недель с последующим экстренным родоразрешением.

Гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН) — патологическое состояние новорождённого, сопровождающееся массивным распадом эритроцитов, является одной из основных причин развития желтухи у новорождённых.

Гемолитическая болезнь новорожденных диагностируется у 0,6% новорожденных. Гемолитическая болезнь новорожденных проявляется в 3 основных формах: анемической, желтушной, отечной.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ

Гемолитическая болезнь новорожденных (morbus haemoliticus neonatorum) - гемолитическая анемия новорожденных, обу-словленная несовместимостью крови матери и плода по резус- фактору, группе крови и другим факторам крови. Заболевание наблюдается у детей с момента рождения или выявляется в первые часы и дни жизни.

Гемолитическая болезнь новорожденных, или фетальный эритробластоз, является одним из тяжелых заболеваний детей периода новорожденности. Возникая в антенатальный период, это заболевание может быть одной из причин спонтанных абор-тов и мертворождений. По данным ВОЗ (1970), гемолитическая болезнь новорожденных диагностируется у 0,5% новорожден-ных, смертность от нее составляет 0,3 на 1000 детей, родившихся живыми.

Этиология, причины гемолитической болезни новорожденных.

Причина гемолитической болезни новорож-денных стала известна только в конце 40-х годов XX в. в связи с развитием учения о резус-факторе. Этот фактор был открыт Landsteiner и Wiener в 1940 г. у обезьян Macacus rhesus. В дальнейшем эти же исследователи установили, что резус- фактор присутствует в эритроцитах 85% людей.

Дальнейшие исследования показали, что гемолитическая болезнь новорожденных может быть обусловлена несовмести-мостью крови матери и плода как по резус-фактору, так и по группе крови. В редких случаях заболевание возникает в ре-зультате несовместимости крови матери и плода по другим факторам крови (М, N, М5, N3, Rell, Kidd, Luis и др.).

Резус-фактор находится в строме эритроцитов. Он не име-ет связи с полом, возрастом и принадлежностью к системам АВО и MN. Имеется шесть основных антигенов системы ре-зус, передаваемых по наследству тремя парами генов и обоз-начаемых либо С, с, D, d, Е, е (по Фишеру), либо rh", hr", Rh 0 , hr 0 , rh", hr" (по Виннеру). В возникновении гемолитической болезни новорожденных наиболее важное значение имеет D- антиген, отсутствующий у матери и присутствующий у плода в результате наследования его от отца.

Гемолитическая болезнь новорожденных, обусловленная несовместимостью по системе АВО, чаще встречается у детей с группами крови А(II) или В (III). У матерей этих детей имеется 0(I) группа крови, в которой содержатся агглютини-ны α иβ. Последние могут блокировать эритроциты плода.

Установлено, что матери, дети которых родились с прояв-лениями гемолитической болезни, в большинстве случаев еще до наступления данной беременности были сенсибилизированы к эритроцитарным антигенам этого плода за счет предшествую-щих гемотрансфузий, а также беременностей резус-поло- жительным плодом.

В настоящее время известно три вида резус-антител, обра-зующихся в сенсибилизированном организме людей с резус- отрицательной кровью: 1) полные антитела, или агглютинины, 2) неполные, или блокирующие, 3) скрытые.

Полные антите-ла - это антитела, способные путем обычного контакта вызы-вать агглютинацию эритроцитов, специфичных для данной сыворотки; эта реакция не зависит от солевого или коллоид-ного состояния среды. Неполные антитела могут вызывать агглютинацию эритроцитов лишь в среде, содержащей высо-комолекулярные субстанции (сыворотка, альбумин, желатин). Скрытые резус-антитела находятся в сыворотке человека с резус-отрицательной кровью в очень высокой концентрации.

В возникновении гемолитической болезни новорожденных наиболее важная роль принадлежит неполным резус-антите-лам, способным легко проникать через плаценту в организм плода в связи с небольшим размером молекулы.

Патогенез. Развитие гемолитической болезни новорожденных

Нормальное течение беременности предусмат-ривает синтез женщиной антител к поступающим к ней гене-тически чужеродным антигенам плода отцовского происхож-дения. Установлено, что в плаценте и околоплодных водах ма-теринские антитела связываются антигенами плода. При предшествующей сенсибилизации, при патологическом тече-нии беременности барьерные функции плаценты снижаются, и материнские антитела могут поступить к плоду. Наиболее ин-тенсивно это происходит во время родов. Поэтому гемолити-ческая болезнь новорожденных, как правило, начинается пос-ле рождения.

В патогенезе гемолитической болезни основное значение имеет возникновение гемолиза эритроцитов у плода или но-ворожденного ребенка за счет повреждения мембраны клеток красного ряда материнскими антителами. Это приводит к преждевременному внесосудистому гемолизу. При распаде ге-моглобина образуется билирубин (из каждого грамма гемо-глобина образуется 35 мг билирубина).

Интенсивный гемолиз эритроцитов и ферментативная не-зрелость печени плода и новорожденного ребенка приводят к накоплению в крови свободного (непрямого) билирубина, кото-рый обладает токсическими свойствами. Он нерастворим в во-де, не выводится с мочой, зато легко проникает в ткани, богатые липидами: головной мозг, надпочечники, печень, нару-шая процессы клеточного дыхания, окислительного фосфори-лирования и транспорта некоторых электролитов.

Тяжелым осложнением гемолитической болезни является ядерная желтуха (kernicterus), обусловленная токсическим действием непрямого билирубина на ядра основания мозга (субталамические, гипокампа, стриарного тела, мозжечка, че-репных нервов). Возникновению этого осложнения способст-вуют недоношенность, ацидоз, гипоальбуминемия, инфекцион-ные заболевания, а также высокий уровень непрямого били-рубина в крови (более 342 мкмоль/л). Известно, что при уровне билирубина в сыворотке крови 342-428 мкмоль/л ядерная желтуха возникает у 30% детей.

В патогенезе гемолитической болезни новорожденных оп-ределенную роль играет нарушение функции печени, легких, сердечно-сосудистой системы.

Симптомы. Течение. Клиническая картина гемолитической болезни новорожденных.

Клинически различают три формы гемолитической болезни новорожденных: отечную, желтушную и анемичную.

Отечная форма является наиболее тяжелой. Для нее хахарактерны выраженные отеки с накоплением жидкости в поло-стях (плевральной, брюшной), бледность кожных покровов и слизистых оболочек, значительное увеличение размеров пе-чени и селезенки. У некоторых новорожденных наблюдаются небольшие кровоподтеки и петехии.

Большие изменения наблюдаются в составе перифериче-ской крови. У таких больных количество гемоглобина сниже-но до 30-60 г/л, число эритроцитов часто не превышает 1x10 12 /л, выражены анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия, нормо- и эритробластоз; общее число лейкоцитов увеличено, отмечается нейтрофилез с резким сдвигом влево. Анемия у та-ких детей бывает настолько выраженной, что в сочетании с гипопротеинемией и повреждением стенки капилляров приво-дит к развитию сердечной недостаточности, которая и счита-ется основной причиной смерти до рождения ребенка или вскоре после него.

Желтушная форма является самой частой клинической формой гемолитической болезни новорожденных. Первым симптомом заболевания является желтуха, возникающая на 1-2-й день жизни. Интенсивность и оттенок желтухи посте-пенно меняются: вначале апельсиновый, потом бронзовый, за-тем лимонный и, наконец, цвет незрелого лимона. Отмечает-ся желтушное прокрашивание слизистых оболочек, склер. Уве-личиваются размеры печени и селезенки. Внизу живота наблюдается пастозность тканей. Дети становятся вялыми, адинамичными, плохо сосут, у них снижаются рефлексы ново-рожденных.

При исследовании периферической крови выявляются ане-мия разной степени выраженности, псевдолейкоцитоз, кото-рый возникает за счет увеличения молодых ядросодержащих клеток красного ряда, воспринимающихся в камере Горяева как лейкоциты. Значительно увеличивается количество рети- кулоцитов.

Для желтушной формы гемолитической болезни новорож-денных характерным является повышение уровня непрямого билирубина в крови. Уже в пуповинной крови его уровень мо-жет быть выше 60 мкмоль/л, а в дальнейшем он достигает 265-342 мкмоль/л и более. Четкой связи между степенью желтушности кожи, тяжестью анемии и выраженностью гипер- билирубинемии обычно не бывает, но считается, что желтуш- ность ладоней свидетельствует об уровне билирубина 257 мкмоль/л и выше.

Тяжелыми осложнениями желтушной формы гемолитиче-ской болезни новорожденных являются поражение нервной системы и развитие ядерной желтухи. При возникновении этих осложнений у ребенка вначале появляются нарастающая вя-лость, снижение мышечного тонуса, отсутствие или угнетение рефлекса Моро, срыгивания, рвота, патологическое зевание. Затем появляются классические признаки ядерной желтухи: мышечная гипертония, ригидность затылочных мышц, вынуж-денное положение тела с опистотонусом, негнущимися ко-нечностями, сжатыми в кулак кистями, резкий «мозговой» крик, гиперстезия, выбухание родничка, подергивание мышц лица, судороги, симптом «заходящего солнца», нистагм, симп-том Грефе; периодически возникает апноэ.

Другим сравнительно частым осложнением является синд-ром сгущения желчи. Его признаками являются обесцвечен-ный стул, насыщенный цвет мочи, увеличение печени. При ис-следовании крови обнаруживают повышение уровня прямого билирубина.

Анемическая форма наблюдается у 10-15% больных гемо-литической болезнью новорожденных. Ранними и постоянны-ми симптомами ее следует считать общую выраженную вя-лость и бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Бледность отчетливо выявляется к 5-8-му дню после рожде-ния, так как в первое время она маскируется небольшой жел-тухой. Наблюдается увеличение размеров печени и селезенки.

В периферической крови при этой форме содержание гемо-глобина снижено до 60-100 г/л, количество эритроцитов нахо-дится в пределах 2,5x10 12 /л-3,5x10 12 /л, наблюдается нормобластоз, ретикулоцитоз. Уровень билирубина нормальный или умеренно повышенный.

Диагноз гемолитической болезни новорожденных основы-вается на данных анамнеза (сенсибилизация матери за счет предшествующих гемотрансфузий; рождение детей в данной семье с желтухой, смерть их в периоде новорожденности; ука-зания матери на бывшие у нее ранее поздние выкидыши, мертворождения), на оценке клинических симптомов и на данных лабораторных исследований. Последние в диагностике заболе-вания имеют ведущее значение.

В первую очередь проводится определение группы крови и резус-принадлежности матери и ребенка, исследуется содержа-ние ретикулоцитов в периферической крови и уровень билиру-бина в венозной крови у ребенка.

При резус-несовместимости определяют титр резус-анти- тел в крови и молоке матери, проводят прямую пробу Кумбса с эритроцитами крови ребенка и непрямую с сывороткой кро-ви матери. При несовместимости по системе АВО в крови и молоке матери определяют титр а- или р-агглютининов в со-левой и белковой средах. Иммунные антитела в белковой сре-де имеют титр в четыре раза выше, чем в солевой. Эти анти-тела относятся к иммуноглобулинам класса G и проникают через плаценту, вызывая развитие гемолитической болезни новорожденных. Прямая реакция Кумбса при АВО-несовместимости, как правило, отрицательная.

Если клинико-лабораторные данные четко указывают на гемолиз, а кровь матери и ребенка совместимы по резус-фак-тору и системе АВО, то целесообразно поставить реакцию Кумбса, провести пробу на индивидуальную совместимость крови матери и эритроцитов ребенка, искать антитела к анти-генам, редко вызывающим гемолитическую болезнь новорож-денных: с, d, е, Kell, Diffy, Kidd.

Для антенатальной диагностики прогностическое значение имеет определение билирубина в околоплодных водах при сроках беременности 32-38 нед: при оптической спектрофото-метрической плотности околоплодных вод (при фильтре 450 нм) 0,15-0,22 ед. развивается легкая форма гемолитиче-ской болезни новорожденных, выше 0,35 ед. - тяжелая фор-ма. Отечную форму гемолитической болезни новорожденных в антенатальном периоде можно диагностировать с помощью ультразвукового исследования.

Выявлению сенсибилизированных к резус-антигенам жен-щин способствует определение титра резус-антител в крови беременных. Однако не всегда степень повышения титра ре-зус-антител в крови беременной соответствует тяжести гемо-литической болезни. Прогностически неблагоприятным счита-ют скачущий титр резус-антител беременной женщины.

Диагностика. Дифференциальный диагноз гемолитической болезни новорожденных.

Гемолитическую бо-лезнь новорожденных приходится дифференцировать с рядом заболеваний и физиологических состояний. В первую очередь нужно установить гемолитический характер заболевания и ис-ключить гипербилирубинемию печеночного и механического происхождения.

Среди причин, вызывающих появление желтух второй груп-пы у новорожденных детей, наибольшее значение имеют врожденные заболевания инфекционной природы: вирусный гепатит, сифилис, туберкулез, листериоз, токсоплазмоз, цито- мегаловирусная инфекция, а также сепсис, приобретенный не только внутриутробно, но и после рождения.

Общими призна-ками желтух этой группы являются следующие: отсутствие признаков гемолиза (анемии, признаков раздражения красно-го ряда кроветворения, повышения уровня непрямого билиру-бина, увеличения селезенки) и повышение уровня прямого би-лирубина.

Следует также помнить, что у новорожденных детей может наблюдаться механическая желтуха, которая появляется, как правило, в связи с аномалией развития желчных путей - агенезией, атрезией, стенозом и кистами внутрипеченочных желчных протоков. В этих случаях желтуха появляется обыч-но к концу 1-й недели, хотя может появиться и в первые дни жизни. Она прогрессивно усиливается, и кожа приобретает темно-зеленый, а в некоторых случаях и коричневатый отте-нок. Кал может быть слабо окрашенным. При аномалиях развития желчных путей количество билирубина в сыворотке крови очень высокое, может достичь 510-680 мкмоль/л за счет повышения прямого билирубина. В тяжелых и далеко зашедших случаях может увеличиться и непрямой билирубин вследствие невозможности конъюгации его за счет перепол-нения клеток печени билирубином желчи. Моча темная и ок-рашивает пеленки в желтый цвет. Количество холестерина и щелочной фосфатазы обычно повышено. Печень и селезенка увеличены и с усилением желтухи уплотняются. Постепенно у детей развивается дистрофия, появляются признаки гипови-таминоза К, Д и А. Развивается билиарный цирроз печени, от которого дети умирают, не достигнув возраста 1 года.

При высоком уровне непрямого билирубина в крови и при отсутствии других признаков повышенного гемолиза эритро-цитов возникает подозрение на конъюгационный характер желтухи. В таких случаях целесообразно в сыворотке крови ребенка исследовать активность лактатдегидрогеназы и ее пер-вой фракции - гидроксибутиратдегидрогеназы. При гемоли-тической болезни новорожденных уровень этих ферментов рез-ко повышен, а при конъюгационной желтухе соответствует возрастной норме.

Нельзя забывать о существовании достаточно редкого за-болевания, известного как синдром Криглер - Найяра (Krigler и Najar). Это негемолитическая гипербилирубине- мия, сопровождаемая развитием ядерной желтухи. Заболева-ние наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Мальчики болеют чаще девочек.

В основе синдрома Криглер - Найяра лежит резкое на-рушение образования билирубиндиглюкоронида (прямого би-лирубина) вследствие полного отсутствия УДФ-глюкоронил- трансферазы, конъюгирующей билирубин. Основной симптом заболевания - желтуха, которая появляется в первые сутки после рождения и интенсивно нарастает, удерживаясь на про-тяжении жизни ребенка. Желтуха связана с резким повыше-нием в крови непрямого билирубина, количество которого очень быстро достигает 340-850 мкмоль/л. На фоне резкого повышения в крови непрямого билирубина развиваются симп-томы ядерной желтухи. Анемии не наблюдается. Количество молодых форм эритроцитов не повышено. Количество уроби-лина в моче в пределах нормы. Желчь лишена прямого, конъюгированного билирубина. Поражение центральной нерв-ной системы приводит к гибели ребенка в первые месяцы жизни. Дети редко доживают до 3 лет.

Наследственные гемолитические анемии диагностируются на основании (специфических морфологических признаков эритроцитов, измерения их диаметра, осмотической стойкости, исследования активности ферментов эритроцитов (прежде всего глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и др.), типов гемогло-бина.

Лечение гемолитической болезни новорожденных.

Лечение гемолитической болезни новорожден-ных с высоким уровнем непрямого билирубина может быть кон-сервативным или оперативным (операция заменного перелива-ния крови).

Для новорожденных с гемолитической болезнью очень важно достаточное питание.

Консервативное лечение гемолитической болезни новорожденных включает следующие мероприятия:

мероприятия, направленные на уменьшение гемолиза за счет стабилизации мембраны эритроцитов (внутривенные вли-вания 5% раствора глюкозы, назначение АТФ, эревита);
терапию, способствующую ускорению метаболизма и экскреции билирубина из организма (прием фенобарбитала из расчета до 10 мг/кг в сутки, разделенный на три приема, внутрь);
назначение веществ, адсорбирующих билирубин в ки-шечнике и ускоряющих его экскрецию с фекалиями (агар- агар по 0,1 г три раза в день внутрь; 12,5% раствор ксилита или сульфата магния внутрь по 1 чайной ложке три раза в день или аллохол по "/ 2 измельченного драже также три раза в день внутрь);
использование средств и мероприятий по уменьшению токсичности непрямого билирубина (фототерапия); в послед-нее время появились сообщения об эффективности в борьбе с токсическим действием непрямого билирубина малых доз ультрафиолетового облучения.

Полезно проводить инфузионную терапию. Объем инфу-зионной терапии следующий: в первые сутки - 50 мл/кг и далее добавляют по 20 мл/кг в сутки, доведя до 150 мл/кг к 7-му дню.

Состав инфузионного раствора: 5% раствор глюко-зы с добавлением на каждые 100 мл 1 мл 10% раствора каль-ция, со второго дня жизни-1 ммоль натрия и хлора, с третьих суток - 1 ммоль калия. Скорость вливания - 3-5 ка-пель в 1 мин. Добавление 5% раствора альбумина показа-но лишь детям с инфекционными заболеваниями, недоношен-ным, при выявлении гипопротеинемии (ниже 50 г/л). Влива-ния гемодез и реополиглюкина при гемолитической болезни новорожденных не показаны.

Заменное переливание крови проводится по определенным показаниям. Абсолютным показанием к заменному перелива-нию крови является гипербилирубинемия выше 342 мкмоль/л, а также темп нарастания билирубина выше 6 мкмоль/л в 1 час, уровень его в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л.

Показаниями к заменному пере-ливанию крови в первые сутки жизни являются анемия (гемо-глобин менее 150 г/л), нормобластоз и доказанная несовмести-мость крови матери и ребенка по группе или резус-фактору.

При резус-конфликте для заменного переливания крови ис-пользуют кровь той же группы, что и у ребенка, резус-отрица- тельную не более 2-3 дней консервации, в количестве 150- 180 мл/кг (при уровне непрямого билирубина более 400 мкмоль/л - в объеме 250-300 мл/кг). При АВО-конфликте переливают кровь группы 0(I) с низким титром а- и ß-агглютининов, но в количестве 250-400 мл; при этом, как правило, на следующий день надо сделать повторную заменную транс-фузию в том же объеме. Если у ребенка имеется одновременно несовместимость по ресуз- и АВО-антигенам, то ребенку надо переливать кровь 0(I) группы.

При проведении заменного переливания крови катетер в пупочную вену вводят на длину не более чем 7 см. Кровь должна быть подогрета до температуры не менее 28° С. Со-держимое желудка до операции отсасывают. Начинают про-цедуру с выведения 40-50 мл крови ребенка, количество вве-денной крови должно быть на 50 мл больше выведенной. Опе-рация проводится медленно (3-4 мл в 1 мин), чередуется выведение и введение по 20 мл крови. Продолжительность всей операции не менее 2 ч. Следует помнить, что на каждые 100 мл введенной крови надо ввести 1 мл 10% раствора глюконата кальция. Это делается для предупреждения цитратного шока. Через 1-3 ч после заменного переливания крови следует опре-делить уровень глюкозы в крови.

К осложнениям заменного переливания крови относятся: острая сердечная недостаточность при быстром введении боль-ших количеств крови, нарушения ритма сердечной деятель-ности, трансфузионные осложнения при неправильном под-боре донора, электролитные и обменные расстройства (гиперкалиемия, гипокальциемия, ацидоз, гипогликемия), геморра-гический синдром, тромбозы и эмболии, инфекционные ос-ложнения (гепатит и др.), некротический энтероколит.

После заменного переливания крови назначают консерва-тивную терапию. Показанием к повторному заменному пере-ливанию крови служит темп прироста непрямого билирубина (заменное переливание крови показано при темпе прироста билирубина более 6 мкмоль/л в 1 ч).

Для проведения заменного переливания крови необходимо иметь следующий набор инструментов: стерильные полиэтиле-новые катетеры № 8, 10, пуговчатый зонд, ножницы, два хи-рургических пинцета, иглодержатель, шелк, четыре-шесть шприцев вместимостью 20 мл и два-три шприца вместимостью 5 мл, два стакана по 100-200 мл.

Техника катетеризации пупочной вены заключается в сле-дующем: после обработки операционного поля конец пуповин-ного остатка срезают поперек на расстоянии 3 см от пупоч-ного кольца; осторожными вращательными движениями вво-дят катетер, направляя его после прохождения пупочного кольца вверх вдоль брюшной стенки, по направлению к пече-ни. Если катетер введен правильно, то через него выделяется кровь.

Профилактика гемолитической болезни новорожденных.

Основные принципы профилактики ге-молитической болезни новорожденных заключаются в следую-щем. Во-первых, учитывая большое значение предшествующей сенсибилизации в патогенезе гемолитической болезни ново-рожденных, к каждой девочке следует относиться как к бу-дущей матери, в связи с чем проводить гемотрансфузии де-вочкам нужно только по жизненным показаниям. Во-вторых, важное место в профилактике гемолитической болезни ново-рожденных отводится работе по разъяснению женщинам вре-да аборта. Для предупреждения рождения ребенка с гемоли-тической болезнью новорожденных всем женщинам, имеющим резус-отрицательный фактор крови, в первый день после аборта (или после родов) рекомендуется введение анти-О-глобулина в количестве 250-300 мкг, который способствует быстрой элиминации эритроцитов ребенка из крови матери, предотвращая синтез резус-антител матерью. В-третьих, бере-менных с высоким титром антирезус-антител госпитализиру-ют на 12-14 дней в дородовые отделения в сроки 8, 16, 24, 32 нед, где им проводят неспецифическое лечение: внутривен-ные вливания глюкозы с аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой, назначают рутин, витамин Е, глюконат кальция, кис-лородную терапию; при развитии угрозы прерывания бере-менности назначают прогестерон, эндоназальный электрофорез витаминов В 1 , С. За 7-10 дней до родов показано назначение фенобарбитала по 100 мг три раза в день. В-четвертых, при нарастании у беременной женщины титров антирезус-антител родоразрешение проводится досрочно на 37-39-й неделе пу-тем операции кесарева сечения.

Последствия и прогноз при гемолитической болезни новорожденных.

Гемолитическая болезнь новорожденных: последствия могут быть опасными, вплоть до смерти ребёнка, могут нарушиться функции печени и почек у ребёнка. Начинать лечение надо сразу.

Прогноз гемолитической болезни новорожденных зависит от формы заболевания и адекватности проводимых профилактических и лечебных мероприятий. Больные отечной формой нежизнеспособны. Прогноз при желтушной форме благоприятен при условии проведения адекватного лечения; прогностически неблагоприятно развитие билирубиновой эн-цефалопатии и ядерной желтухи, поскольку в группе таких больных очень высок процент инвалидности. Анемическая форма гемолитической болезни новорожденных прогности-чески благоприятна; у больных этой формой наблюдается само-излечение.

Современный уровень развития медицины, правильная диагностическая и лечебная тактика позволяют избежать выраженных последствий гемолитической болезни новорожденных.

доктор медицинских наук, Николай Алексеевич Тюрин с соавт., г. Москва (в ред. МП сайт)

Привычной процедурой для многих пациентов лечебных учреждений считается сдача крови на исследование . Подобный анализ помогает установить возможное наличие в организме человека различных патологических процессов .

Забор крови осуществляется специалистами в лабораторных условиях при соблюдении определенных технологий, в то же время непредвиденный гемолиз может свести на нет все старания лаборантов.

Гемолиз – это разрушение оболочки красных кровяных телец (эритроцитов), в результате чего происходит высвобождение гемоглобина во внеклеточное пространство (плазму). В среднем физиологическая активность этих клеток крови происходит на протяжении 120 дней.

Гемолиз же является заключительным этапом жизненного цикла эритроцитов . Если не учитывать естественный процесс, описанный выше, во многих других случаях разрушения эритроцитов гемолиз выступает в качестве защитной реакции крови на воздействие внешних факторов. Различают несколько видов подобного явления:

естественный – заложен в человеческом организме изначально и происходит непрерывно;
биологический – может наблюдаться при укусе змей или насекомых, а также при переливании несовместимой крови;
химический – разрыв оболочки эритроцита происходит под воздействием химических соединений (кислоты, щелочи, эфира, спирта);
механический, когда неосторожно встряхивается емкость с взятой у пациента кровью;
температурный происходит из-за разрушения эритроцитов кристаллами льда в размораживающейся крови;
осмотический является результатом противодействия двух видов давлений – кровяного и осмотического.

Последние два вида гемолиза наблюдаются в лабораторных условиях.

Гемолиз при сдаче анализов

Для взятия анализа крови в лабораторных условиях предусмотрено применение специальной технологии забора материала. Используется, в частности, метод смешивания крови с особым консервантом, не допускающим возникновение гемолиза. Соединяются оба эти вещества непосредственно в пробирке.

Если же каким-то образом технология забора материала может быть нарушена, происходит естественный процесс свертывания крови . При таком непредвиденном гемолизе кровяная жидкость становится непригодной для дальнейшего исследования, и требуется повторная сдача анализа .

Таким образом, исключается вероятность неправильной интерпретации приборами полученного результата. В большинстве случаев гемолиз механического вида происходит по вине персонала лаборатории.

Причины разрушения эритроцитов

Среди возможных причин, обуславливающих гемолиз крови при анализе, можно выделить следующий ряд упущений:

неправильно подготовленная пробирка;
недостаточная доза консерванта ;
длительное воздействие жгута на руку пациента;
быстро взята из вены кровь, вследствие чего в шприце образуется достаточно сильный вакуум;
нарушена методика забора капиллярной крови;
не изъят с кожи остаток спирта или другого дезинфицирующего средства при осуществлении венепункции;
интенсивное перемешивание забранного материала в пробирке;
нарушение условий хранения с неправильным поддержанием температурного режима;
пациентом нарушены правила подготовки к забору крови , в частности употребление жирной пищи перед сдачей анализа.

Особенное внимание следует уделить последнему пункту вышеуказанного перечня причин, способствующих разрушению эритроцитов при заборе крови. Существуют определенные правила подготовки к лабораторным исследованиям , и их соблюдение является обязательным условием для пациентов.

Врач, назначая клиенту лечебного учреждения определенные анализы, предполагающие забор крови из вены , настоятельно рекомендует временно изменить рацион питания и образ жизни, а также на короткое время отказаться от приема пищи, жидкости и некоторых лекарств. Причем все эти рекомендации имеют индивидуальные особенности, характер которых зависит от вида анализа и ожидаемого от них результата.

Способы лечения

Гемолиз может также быть обусловлен не только ошибкой лаборанта , а возникает у пациента из-за несовместимости крови, переливаемой ему от донора. В таком случае реакция эритроцитов предсказуема. Кроме того, в организме активизируются процессы, направленные на его защиту от антигенов .

Подобная ситуация становится довольно сложной проблемой, сопровождающейся ярко выраженными симптомами: тахикардией, ощущением жара и болью в груди, животе, пояснице. У больного снижается давление. Чтобы подтвердить диагноз, назначаются дополнительные анализы .

Прежде всего, прекращается вливание крови с враждебными эритроцитами. Эта процедура заменяется введением специальных растворов , действие которых направлено на предупреждение сокращения объема крови, циркулирующей в организме, и недостаточного кровоснабжения почек .

Вместе с тем проводятся мероприятия по удалению из системы кровообращения свободного гемоглобина . С этой целью используют «Гепарин» или «Преднизолон». Применение той или иной тактики лечения проводится с учетом состояния пациента и момента начала гемолитической реакции . При обнаружении у больного острой почечной недостаточности проводят экстренный гомодиализ.

Патология у ребенка

Особый вид гемолиза наблюдается у новорожденных детей . Еще в утробе матери организм ребенка может быть подвержен гемолитической реакции, обусловленной несовместимостью показателей крови беременной женщины и ее плода. В результате резус-конфликта материнские антитела проникают в кровь малыша, минуя плацентарный барьер .

В ряде случаев подобная аномалия способна вызвать довольно опасные последствия, вплоть до летального исхода. При несовместимости крови может полностью отсутствовать симптоматика гемолитической болезни, однако организм плода подвергается различным изменениям. Принято различать такие варианты гемолиза у новорожденного ребенка:

Анемический . Определяется только благодаря лабораторному анализу , явных признаков патологических изменений не проявляет. Проходит по истечении 3 месяцев от рождения малыша.
Желтушный . Может способствовать преждевременным родам , после которых у новорожденного диагностируется желтуха.
Отечный . Происходит увеличение размеров селезенки и печени, на теле возникают отечности , а также в брюшной полости скапливается жидкость. Подобные изменения нередко приводят к гибели ребенка.

В зависимости от тяжести заболевания, причиной которого стал гемолиз по несовместимости крови , может быть спрогнозировано лечение новорожденного.

В любом случае дети, рождающиеся с подобным диагнозом, больше, чем здоровые малыши, подвержены общей заболеваемости, склонны к развитию аллергических реакций . У них может быть обнаружено косоглазие, снижение слуха, умеренная задержка в психическом и физическом развитии.

Более тяжелые формы гемолитической болезни проявляются в кардинально замедленном формировании психомоторных навыков и явных признаках детского церебрального паралича .